Ansökan till Levande bibliotek för dig som patient eller närstående

• Arvode

  I uppdrag arvoderas du som levande bok. Arvode är skattepliktigt och ges enligt överenskommelse utifrån Region Värmlands riktlinje.

  Överenskommelse

  En levande bok bestämmer själv i vilken grad och i vilka uppdrag den vill delta. 

  Vad händer nu?

  När du skickat in din ansökan så kommer du att kontaktas av oss för en första intervju för att vi ska lära känna varandra och att du ska få en uppfattning om vad det innebär att vara en levande bok. 

• Information om dig som person

• Förnamn och efternamn
• Adress
• Telefonnummer
• E-postadress
• Berätta varför du vill vara en del av Region Värmlands Levande bibliotek.
• Har du behov av något hjälpmedel?
  Ja

  Nej
• Vilket eller vilka hjälpmedel har du behov av?
  Hörslinga

  Förflyttningshjälp/rullstolsramp

  Synhjälpmedel
• Har du behov av tolk?
  Ja

  Nej
• Språk
  Svenska

  Engelska

  Arabiska

  Spanska

  Persiska

  Finska

  Franska

  Somaliska

  Annat
• Om annat, ange vilket

• Information om dig som patient eller närstående

• Vilket perspektiv representerar du?
  Brukar- eller patientförening

  Anhörigförening

  Patient

  Närstående

  Annat
  Du kan välja flera alternativ.
• Om annat, ange vilket perspektiv här.
• Från vilken vård och/eller omsorg har du erfarenhet?
  Vårdcentral

  Mottagning

  Heldygnsvård (vård på avdelning)

  Psykiatrisk vård

  Barnsjukvård

  Annat
• Om annat, ange från vilken vård och/eller omsorg har du erfarenhet.
• Vad har gett dig erfarenhet av hälso- och sjukvården, som patient och/eller närstående?
  Här kan du kort berätta om vilken diagnos eller sjukdom du eller din närstående haft som föranlett kontakt med vården.

• Uppdraget

• Vi värdesätter patientmedverkan och som Levande bok kan du bidra till vårdens utveckling på många sätt. Beskriv nedan på vilket sätt du kan tänka sig att bidra. Du avgör själv omfattning och i vilken typ av uppdrag du vill delta. Arvode utgår enligt överenskommelse. 
  

• Vilken typ av uppdrag skulle du kunna tänka dig att medverka i?
  Föreläsning i grupp

  Delta i förbättrings- och/eller utvecklingsarbete

  Delta i utbildning för andra patienter

  Delta i utbildning för vårdpersonal

  Delta i patientpanel, referensgrupp eller liknande

  Delta i enkätundersökningar

  Delta som erfaren för specifik diagnos eller behov

  Delta i arbete inför i forskning

  Vet ej i nuläget

  Annat
  Kryssa i ett eller flera alternativ. Du har möjlighet att ändra ditt svar i samband med intervju i ett senare skede. Använd gärna rutan "Annat" om du har förslag på medverkan som inte finns med bland alternativen.
• Om annat, ange vilken typ av uppdrag du skulle kunna tänka dig.
• Vilka tider har du möjlighet att medverka?
  Förmiddagar vardagar

  Eftermiddagar vardagar

  Kvällstid

  Helger

  Det varierar/jag kan inte ange särskilda tider i nuläget
  Du kan välja flera alternativ.
• Finns det någonting vi glömt att fråga och som det är viktigt att vi vet?

• Har du frågor som rör formulärets innehåll?  
  

  Kontakta oss via: levandebibliotek@regionvarmland.se 

  Fungerar inte e-tjänsten som den ska?
  

  Kontakta oss via: supporttjanster@regionvarmland.se

  Personuppgiftsbehandling
  

  Läs mer om hur vi behandlar dina personuppgifter här Personuppgiftsbehandling - Region Värmland (regionvarmland.se)