Dispensansökan för engångsunderlägg

  • För patienter med behov av engångshygienunderlägg ska alltid utredning ha gjorts varför läckage vid sidan av befintligt skydd samt varför flergångsunderlägg inte är lämpligt.

    Vid tillfälligt läckage på grund av exempelvis diarré kommer patienten inte beviljas dispens för engångshygienunderlägg. Dispens kommer inte att beviljas för att användas vid lavemang/klysma eller likande.



  • OBS! Dispensansökan avser engångsunderlägg 80x180 cm, 30 st/förpackning

  • Förskrivarens uppgifter

  • Boendetyp
  • Tecken kvar
  • Tecken kvar
  • Tecken kvar
  • Ange kommun
    Tecken kvar
  • Tecken kvar
  • Patientuppgifter

  • Tecken kvar
  • Tecken kvar
  • Bedömningsuppgifter

  • Tecken kvar
  • Beräknad åtgång gäller
  • Går patienten på toaletten regelbundet?
  • Kissar patienten vid toalett besök?
  • Tecken kvar
  • Tecken kvar
  • Har patienten tvättmöjligheter?
  • Finns tvättmaskin i bostaden?
  • Har du frågor som rör formulärets innehåll?  

    Kontakta oss via: therese.lundstrom@regionvarmland.se 

    Fungerar inte e-tjänsten som den ska?

    Kontakta oss via: supporttjanster@regionvarmland.se

    Personuppgiftsbehandling

    Läs mer om hur vi behandlar dina personuppgifter här Personuppgiftsbehandling - Region Värmland (regionvarmland.se)