Dispensansökan för flergångsunderlägg

  • För patienter med behov av tvättbara flergångsunderlägg ska alltid utredning ha gjorts varför läckage vid sidan av befintligt skydd. Följande frågor behöver beaktas: Får patienten göra regelbundna toalettbesök? Är skyddet rätt fixerat? Är det rätt passform? Har skyddet rätt storlek? Har skyddet rätt uppsugningsförmåga? Hur ofta byts skyddet?

    Flergångsunderlägg är tvättbara minst 450 gånger. De finns i storlekarna 190x85 cm med bäddflik, 50x40 cm och 60x45 cm. Patienten kan få dispens för max sex stycken flergångsunderlägg för säng och max tre stycken flergångsunderlägg för stol.

  • Förskrivarens uppgifter

  • Boendetyp
  • Tecken kvar
  • Tecken kvar
  • Tecken kvar
  • Ange kommun
    Tecken kvar
  • Tecken kvar
  • Patientuppgifter

  • Tecken kvar
  • Tecken kvar
  • Dispensuppgifter

  • Vilket eller vilka mått på flergångsskydd söks dispens för?
  • Bedömningsuppgifter

  • Används luftfylld dyna?
  • Använder patienten inkontinensskydd
  • Sitter skyddet som det ska?
  • Är passformen på nuvarande skydd bra?
  • Har skyddet rätt storlek?
  • Har skyddet rätt uppsugningsförmga?
  • Går patienten på toaletten regelbundet?
  • Kissar patienten vid toalett besök?
  • Har du frågor som rör formulärets innehåll?  

    Kontakta oss via: therese.lundstrom@regionvarmland.se 

    Fungerar inte e-tjänsten som den ska?

    Kontakta oss via: supporttjanster@regionvarmland.se

    Personuppgiftsbehandling

    Läs mer om hur vi behandlar dina personuppgifter här Personuppgiftsbehandling - Region Värmland (regionvarmland.se)