Dispensansökan för inkontinenshjälpmedel

• För patienter med behov av inkontinensskydd med större absorptionskapacitet än 900 ml kan en dispensansökan göras.
  

  Det ska alltid göras en urinläckagemätning.

  
  

• Ärendet gäller
  Ordinärt boende (Kommun)

  SÄBO (Kommun)

  Region Värmland

• Förskrivare

• Förskrivarens namn
  Tecken kvar
• Förskrivarens telefon/mobil
  Tecken kvar
  Ange ett telefonnummer där vi kan nå er på ett enkelt sätt.
• Förskrivarens e-post
  Tecken kvar
• Ansökningsdatum
• Verksamhet/enhet (arbetsplats)
  Ange kommun
  Tecken kvar
• Ange vårdcentral
  Ange vårdcentral
• Område patienten tillhör
  Tecken kvar
• Ange vilket SÄBO

• Patientuppgifter

• Patientens namn
  Tecken kvar
• Patientens personnummer
  Tecken kvar

• Ansökan för

• Produktnamn
  Tecken kvar
• Beräknad åtgång, antal
• Beräknad åtgång gäller
  dygn

  vecka
• Beskriv vilken utredning som har gjorts, t. ex. toalettassistansschema
  Tecken kvar
• Vilket/vilka hjälpmedel inom det upphandlade sortimentet har provats
  Tecken kvar
• Motivera varför upphandlat sortiment inte tillgodoser patientens behov
  Tecken kvar
• • Lägg till ny
• Förskrivaren intygar att angivna uppgifter är korrekta.
• Om du vill skriva ut en kopia för eget bruk kan du göra det här.

• Har du frågor som rör formulärets innehåll?  
  

  Kontakta oss via: therese.lundstrom@regionvarmland.se 

  Fungerar inte e-tjänsten som den ska?
  

  Kontakta oss via: supporttjanster@regionvarmland.se

  Personuppgiftsbehandling
  

  Läs mer om hur vi behandlar dina personuppgifter här Personuppgiftsbehandling - Region Värmland (regionvarmland.se)