Förskrivning av bidrag för hårersättning

• Denna E‑tjänst är avsedd för regionens förskrivare. Här fyller du i den bedömningsblankett som intygar patientens behov av hårersättning. Blanketten ligger till grund för ansökan om bidrag och skickas vidare till Hjälpmedelsservice för fortsatt handläggning och administrering av bidraget.

   

  Mer information till patient hittar du i följande länk.

  Information att skriva ut till patienter (1177.se)

• Patientuppgifter
• Personnummer
  Tecken kvar
• Namn
  Tecken kvar
• Gatuadress
  Tecken kvar
• Postadress
  Tecken kvar
• Telefon
  Tecken kvar
• Samtycke (Krävs från patient/bidragstagare för hantering av personuppgifter)
• __________________________________________________________________________________________________________
• Förskrivare (leg. Läkare vid behandlande klinik)
• Datum
  Anges i formatet ÅÅÅÅ‐MM‐DD
  Tecken kvar
• Namn
• Befattning
• Avdelning
• Telefon
  Tecken kvar
• __________________________________________________________________________________________________________
• Medicinska uppgifter
• Diagnos
• Behov
  Tillfälligt behov---------------------------------------------------------------------------- Detta avser patienter vars behandling eller medicinering kan orsaka tillfälligt håravfall, men där håret förväntas växa tillbaka.___________________________________________________________________Varaktigt behov --------------------------------------------------------------------------- Avser patienter med permanent håravfall, inklusive personer med obotliga sjukdomstillstånd där återväxt inte är möjlig.
  Tillfälligt behov (gäller under en 12 månaders period)

  Varaktigt behov (gäller möjlighet att ta ut årligt bidrag under 5 år, därefter krävs ny förskrivning)
• Övriga kommentarer
• __________________________________________________________________________________________________________

• Bedömning av bidragsnivå för behov av hårersättning

  Personer med följande orsaker till hårförlust eller håravfall kan erhålla bidrag:
  

  • Alopecia areata-totalis
  • Medfödda hårdefekter eller alopecier
  • Lokala inflammationer eller ärrbildande hudsjukdomar i hårbotten
  • Endokrina sjukdomar och infektionssjukdomar
  • Medicinering eller strålningsbehandling
  • Operation eller olycksfall
  • Övriga fall efter specialistläkarbedömning

  Bidraget kan utnyttjas för peruker i syntet eller äkta hår, toupé, annan hårersättning, ögonfransar, kosmetisk tatuering och utprovningsavgiften.

• __________________________________________________________________________________________________________
• Den som skickar in ansökans namn
  Tecken kvar

• Frågor gällande bidraget kontakta oss via mejl eller telefon:

  Handläggare för hårersättningsbidrag 010 831 71 52

  Hjalpmedelsservice.Karlstad@regionvarmland.se